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PERFUSIONS À PARIS, GENÈVE & CANNES
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Thérapies IV
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FORMULAIRE PRÉ-CONSULTATION
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
Sexe
Nationalité
Téléphone
Téléphone d’une Personne de confiance
E-mail
Poids
Taille
Avez-vous des allergies ou eu des réactions allergiques ?
*
Obligatoire
Non
Oui
Avez-vous eu une prise récente et excessive d’alcool?
*
Obligatoire
Non
Oui
Avez-vous (eu) des problèmes cardiaques ou vasculaires ?
*
Obligatoire
Non
Oui
Si oui
Hypertension
Douleurs thoraciques
Infarctus, angine de poitrine
Pontage ou stent(s) coronarien(s)
Atteinte d’une valve
Essoufflement à l’effort
Insuffisance cardiaque, OAP
Tachycardie ou trouble du rythme
Malaises, syncopes
Pacemaker, Défibrillateur
Artérite
Pontage(s) ou stent(s) des artères des membres inférieurs
Varices
Phlébite(s)
Embolie(s) Pulmonaire(s)
Gonflement des jambes
Avez-vous (déjà eu) des problèmes respiratoires ?
*
Obligatoire
Non
Oui
Si oui
Asthme
Apnées du sommeil
Bronchites
Emphysème
Je fume
Nombre de cigarette/j
Autre:
depuis/ans
Avez-vous (déjà eu) des problèmes neurologiques ou psychiatriques ?
*
Obligatoire
Non
Oui
Si oui
Accident Vasculaire Cérébral
Epilepsie
Méningite
Migraines
Dépression
Atteinte des nerfs périphériques
Chirurgie cérébrale
Autre:
Avez-vous des problèmes osseux, articulaires ou de la colonne vertébrale ?
*
Obligatoire
Non
Oui
Si oui
Arthrose
Sciatique
Scoliose
Avez-vous (déjà eu) des problèmes urinaires ?
*
Obligatoire
Non
Oui
Si oui
Calculs
Insuffisance rénale
Infection(s)
Problèmes pour uriner (prostate)
Avez-vous (déjà eu) des problèmes abdominaux ou digestifs ?
*
Obligatoire
Non
Oui
Si oui
Hépatite
Calculs biliaires
Cirrhose
Pancréatite
Sang dans les selles
Vomissement de sang
Ulcère
Gastrite
Reflux
Douleurs abdominales
Avez-vous (eu) des problèmes de coagulation ? Avez-vous déjà eu une transfusion ?
*
Obligatoire
Non
Oui
Si oui
Saignements prolongés et/ou inhabituels ayant nécessité une consultation ou un traitement
Hématomes importants (> 2 cm) sans choc ou très importants pour un choc mineur
Prenez-vous des anticoagulants
Règles longues et/ou excessives
Saignement prolongé ou important après une extraction dentaire, une chirurgie , un accouchement
Maladie connue de la coagulation
Etes-vous diabétique ou avez-vous des problèmes endocriniens ?
*
Obligatoire
Non
Oui
Si oui
Diabète
Maladie de la thyroïde
Maladie des glandes surrénales
avez vous souvent soif
avez vous souvent faim
allez vous fréquemment uriner
Êtes-vous ou avez-vous déjà été traité pour un cancer ?
*
Obligatoire
Non
Oui
Si oui
Chimiothérapie
Radiothérapie
Avez-vous (déjà eu) des problèmes ophtalmologiques ?
*
Obligatoire
Non
Oui
Si oui
Glaucome
Radiothérapie
Autre:
Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou un effet indésirable à la prise de vitamines ?
*
Obligatoire
Non
Oui
Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou un effet indésirable à une anesthésie ?
*
Obligatoire
Non
Oui
Êtes-vous enceinte ou pourriez vous être enceinte ?
*
Obligatoire
Non
Oui
Allaitez-vous en ce moment ?
*
Obligatoire
Non
Oui
Prenez-vous des médicaments quotidiennement? Avez-vous pris des médicaments dans les 24h?
*
Obligatoire
Non
Oui
Lesquels
Vous connaissez vous une contre-indication à recevoir une perfusion IV pour quelque raison que ce soit ?
*
Obligatoire
Non
Oui
J’atteste sur l’honneur de l’exactitude des renseignements portés sur cette déclaration.
Fait à
Le (date)
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