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Consentement
 et non responsabilité médicale

Vous allez prochainement subir une perfusion intraveineuse sous le contrôle du Dr Ayoun Gilles à base de vitamines, d’électrolytes, d’oligoéléments, et Chlorure de sodium.

Veuillez lire attentivement la fiche de renseignements qui vous a été remise, afin de prendre connaissance des modalités concernant la perfusion intraveineuse.

Il est impératif que vous ayez parfaitement pris connaissance de toutes les contraintes qui accompagnent le geste de perfusion pratiqué. Les informations n’ont pas pour but de vous inquiéter, mais sont simplement utiles pour vous permettre de prendre votre décision de façon libre et éclairée. Vous avez été informé des bénéfices que vous pouvez attendre de cette perfusion, des risques et des alternatives possibles.

Nous restons à votre disposition pour vous donner tout complément d’information que vous jugeriez nécessaire.

Comme vous m’avez demandé de le faire c’est bien volontiers qu’en apposant ma signature ci-dessous, j’atteste, comprend et accepte ce qui suit:

 

 J’ai lu et je comprends la clause de non responsabilité médicale.

 J’atteste reconnaitre qu’Inifinite-Drip ne peut ni garantir ni être tenu responsable du résultat

 

 J’atteste avoir rempli le formulaire d’examen médical avec des informations précises au meilleur de ma propre connaissance.

 

 Je vous confirme que vous m’avez exposé les risques inhérents à cette perfusion comme la douleur au point d’injection, le saignement, les ecchymoses ou les hématomes. S’y ajoutent un certain pourcentage de complications de risques y compris vitaux tenant non seulement à l’acte lui-même mais également à des réactions individuelles imprévisibles comme les allergies.

 

 Je reconnais aussi que j’ai pu vous poser toutes les questions concernant cette perfusion et que j’ai pris note, outre les risques précédemment cités, qu’il existe une imprévisibilité de durée, des aspects et des différentes formes telles que : fragilité vasculaire, réaction allergique, difficulté de cicatrisations, etc... ; Ainsi que des risques exceptionnels, voire même inconnus.

 

 J’atteste que vous m’avez informé des bénéfices attendus de cette perfusion et des alternatives thérapeutiques.

 

 Je vous confirme que les explications que vous m’avez fournies, l’ont été en des termes suffisamment clairs pour me permettre d’arrêter mon choix et de vous demander de pratiquer cette perfusion intraveineuse.

 

 Je m’engage expressément à me soumettre à tous les soins et recommandations que vous pourriez me prescrire en pré et post perfusion.

 

Certifie avoir pris connaissance de toutes les informations concernant la perfusion intraveineuse prescrite 

Signature (suivie de la mention « lu et approuvé »)

Merci pour votre envoi !

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